Діагноз ПТСР введений в практику, починаючи із 1980 р. Критерії захворювання востаннє переглянули у 2013 році. Захворювання розглядають у межах загальної концепції посттравматичного стресу.
Стресовий розлад діагностують серед:
- Військовослужбовців після перебування у зоні бойових дій,
- Цивільного населення, постраждалого від бойових дій або катастроф,
- Дітей, жінок та чоловіків у цивільному житті мирного часу. Вивчають ПТСР у XXI столітті переважно у контингентах військових та ветеранів США.
Посттравматичний синдром, «в’єтнамський синдром», «афганський синдром» (американці називають його Combat stress) – це важкий психічний стан, різновид тривожного розладу після психотравмуючих ситуацій.
Відрізняється пролонгованим впливом, має латентний період і проявляється в період від шести місяців до десяти років після перенесення одноразової або повторюваної психологічної травми.
При ПТСР, «синдромі АТО» проявляється група характерних симптомів, таких як психопатологічні переживання, високий рівень тривожності, випадання пам’яті про травмуючі події, небажання згадувати такі події, або навпаки часте, повторне нагадування, уявлення і переживання травматичних, стресових ситуації.
У більшості людей після психотравмівної події чи подій ПТСР не розвивається. Також спостерігають відтермінований розвиток цього захворювання, наприклад із виходом на пенсію.
Актуальність ПТСР
За даними фахівців США, загальна «базова» розповсюдженість ПТСР серед тамтешніх військових призовників варіює у діапазоні 3–6 %. Проблема ПТСР, протягом 2005–2015 років, на порядку денному військової медицини країн Заходу, посіла одне із чільних місць.
Цей складний психосоціальний феномен вражає самого солдата, безпосередньо його родину, а також громаду в цілому.
Вивчення ПТСР почалося з клінічних спостережень і аналізу наслідків впливу на людину екстремальних факторів. Страх смерті, на думку Є.О. Александрова (1998), є спусковим гачком для розвитку посттравматичного стресового розладу у ветеранів бойових дій.
Станом на червень 2017 року в Україні 280 тис. осіб мали статус учасників бойових дій; за даними прокуратури 500 учасників війни на Донбасі скоїли самогубство після повернення з зони бойових дій
Діагноз ПТСР, як це сформульовано у DSM-5 (2013), передбачає повне виконання групи критеріїв (A—H) – наявність факту психотравми (критерій A), одночасну наявність симптомів із всіх чотирьох кластерів (B—E), тривалість понад 1 місяць (критерій F), значне страждання людини або порушення її функціонування (критерій G), відсутність іншої причини розладу (критерій H).
Інтенсивність переживання військовослужбовцем бойового стресу залежить від взаємодії двох основних чинників: сили і тривалості впливу бойових факторів на психіку військовослужбовця та від індивідуальних особливостей його реагування на вплив цих факторів.
Особливістю цього розладу є тенденція не тільки не зникати з часом, але ставати більш вираженим, а також проявлятися раптово на тлі загального благополуччя.
Комбатант — особа, яка входить до складу збройних сил країн, які перебувають у стані військового конфлікту, і має право безпосередньо брати участь у військових діях.
Методика «Шкала диференціальних емоцій К. Ізарда»
(Differential Emotions Scale –DES, К.Ізард, 1972)
Ця методика розроблена для перевірки домінуючого емоційного стану відомим американським психологом К. Ізардом у вигляді додатка до його теоретичної концепції, в якій розвиваються положення про існування 10 базових емоцій, що становлять основу усього емоційного життя людини.
До них відносяться емоції інтересу, радості, здивування, горя, гніву, презирства, відрази, страху, сорому і провини.
Компактна і зручна в застосуванні «Шкала диференціальних емоцій» заповнює існуючий в прикладній психодіагностиці дефіцит засобів, що дозволяють отримати одномоментний зріз цілої палітри поточних емоційних переживань.
Для оцінки актуального фізичного стану людини в конкретній ситуації подібний методичний інструмент незамінний, оскільки з його допомогою можуть бути проаналізовані афективні компоненти регуляції діяльності, відбиваючі особливості мотиваційних установок суб’єкта.
Диференціальна шкала емоцій – методика самозвіту, створена для оцінки виразу індивідом фундаментальних емоцій або їхніх комплексів. Це набір емоційних термінів, згрупованих на основі факторного аналізу у дев’ять факторів, які К. Ізард інтерпретував як основні емоції.
Методика базується на теорії диференціальних емоцій К. Ізарда, згідно з якою окремі емоції є мотиваційними процесами, які по-різному переживаються особистістю.
Автор окреслює п’ять основних припущень, зокрема:
- Мотиваційна система людини складається із дев’яти фундаментальних емоцій, кожна з яких має унікальні мотиваційні та феноменологічні властивості;
- Фундаментальні емоції (радість, сум, гнів, сором) призводять до різних внутрішніх переживань, які по-різному виражаються у різних людей;
- Усі емоції взаємодіють між собою, активуючи, посилюючи або послаблюючи одна одну;
- Емоційні процеси взаємодіють із спонуками та гомеостатичними, перцептивними, когнітивними і моторними процесами, так чи інакше впливаючи на них.
На думку К.Ізарда тривожність – це завжди складна емоція, яка складається із декількох базових емоцій, при цьому страх зазвичай є провідною і необхідною складовою тривожності, інші ж базові емоції визначають різні види тривожності, зокрема тривожність соціальну тощо (C. Izard, S. Fine, D. Schultz, A. Mostow, B. Ackerman, E. Youngstrom, 2001).
Навіюваність та здібності до емпатії пов’язані не лише з характером активності людини, але із її самопочуттям, яке бажано виразити саме в поняттях почуттів і емоцій.
Методика К. Ізарда передбачає активність досліджуваних, їхню відвертість задля того, аби результати обстеження були достовірними.
В Україні переважно використовується перша редакція Шкали, тоді як у західних країнах – четверта (DES-IV, 1993), суттєвою відмінністю якої є діагностика 12 базових емоцій: інтерес, радість, здивування, сум, гнів, відраза, презирство, вороже ставлення до себе, страх, сором, сором’язливість і почуття провини.
Методика складається із 49 пунктів (попередні редакції Шкали містили 30 пунктів).
Первинний скринінг посттравматичного стресового розладу
Експрес методика первинного скринінгу ймовірних ознак гострого ПТСР (Primari Care PTSD Screen PC-PTSD) має 4 питання.
Вона розроблена американськими фахівцями для 5 сортування комбатантів з імовірними ознаками ПТСР, а також при їх наявності для подальшого поглибленого вивчення існуючих проблем у військовослужбовців.
Спочатку в методиці задається питання: «Чи відбувалися хоча б раз у вашому житті події, коли ви були так налякані або засмучені, що протягом минулого місяця …». Потім респонденту задаються 4 різні питання, на які пропонується відповісти «так» чи «ні».
Автори опитувальника вказують, якщо респондент має дві позитивні відповіді то це потребує поглибленого обстеження військовослужбовця на предмет можливого ПТСР. Якщо респондент має три позитивні відповіді – то це свідчить про наявність ПТСР.
Шкала самооцінки PCL-М (військова версія)
PCL – шкала самооцінки базується на критеріях DSM-IV та містить 17 пунктів – ознак ПТСР.
Шкала розроблена для виявлення ознак ПТСР для військовослужбовців та ветеранів за діагностичними критеріями DSM-IV (PTSD CheckList – Military Version (PCL-M). Національний Центр PTSD, Бостон, США, 1993.
Не дивлячись на те, що самооціночні шкали не слід використовувати для постановки формального діагнозу PCL виявився хорошим діагностичним інструментом, Weathers та інші (1993) рекомендують межі від 50 балів і вище – як оптимальний показник для того, щоб вказати на можливе встановлення діагнозу ПТСР пост-комбатанта.
Психометрія. PCL продемонстрував вагомі психометричні якості. Оцінка внутрішньої послідовності (альфа Кронбаха) знаходиться між .94 (Blanchard та інші 1996) та .97 Weathers та інші. 1993).
Про надійність випробувального ретестування повідомили як .96 за 2-3 дня, і .88 за 1 тиждень (Blanchard та інші, 1996; Руджерота інші., 2003).
PCL позитивно корелює з міссісіпською шкалою оцінки ПТСР з конвергентною валідністю між r =.85 та r =.93 (Weathers та інші, 1993).
Про сильну кореляцію повідомили шкала Кейна у MMPI-2 (.77), IES (.77-.90) and CAPS .92 (Blanchard та інші, 1996)
Граничний бал 50 для діагностування ПТСР продемонстрував хорошу чутливіть (.78 до .82) і специфічність (.83 до .86).
Зменшення балів до 44 показало кращу чутливість (.94), специфічність (.86) і повну діагностичну ефективність (.90) с жертвами автомобільних аварій (Blanchard и. al., 1996).
Багаторівневий особистісний опитувальник (БОО) “Адаптивність-200”
Опитувальник призначений для вивчення деяких соціально-психологічних і психологічних характеристик особистості, що відображають інтегральні особливості її психічного і соціального розвитку.
Варто зазначити, що БОО-200 за змістом питань та шкал є найбільш релевантним до відбору в ЗСУ інструментом, але він також має певні недоліки:
1. Автори початкової версії «Адаптивність» – А. Г. Маклаков і С. В. Чермянін, російські дослідники.
Про те, хто створював україномовну версію для військових «Адаптивність 200» і про її психометричні характеристики даних немає.
Немає інформації як про досліджуваних з різними формами психічних розладів, та і в цілому про специфіку вибірки. Використовуючи питання MMPI-2 і адаптуючи такий тест, важливо керуватися репрезентативним населенню макетом вибірки.
2. У попередній версії 165 питань, в даній – 200. Додані:
- шкала військово-професійної спрямованості, зовсім не близька за змістом до оригінальної методики;
- шкала схильності до девіантних форм поведінки; ·
- шкала суїцидального ризику.
Поділ за проходженням різних форм опитувальника (для тих, хто служив, і тих, хто не служив) досить виправдано – в останній версії питання адресовані тим, хто служив.
Але відсутні дані щодо психометричної обґрунтованості виділення нових шкал Військово-професійної спрямованості, Схильності до девіантних форм поведінки та Суїцидального ризику в структурі опитувальника “Адаптивність 200”.
3. Тест з ключами, шкалами, нормами і всією інформацією (крім адаптації) можна знайти в інтернеті за запитом «Адаптівність-200» в Google, це перше посилання за пошуком. Таким чином кандидат може досить легко сфальсифікувати результати тестування.
4. Відчутна кількість питань методики «Адаптивність 200» утворені, по суті, з перефразованих питань MMPI-2.
На мою думку, необхідно прибрати з назви число «200», адже для військових ця цифра має найбільш негативний сенс.
Опитувальник травматичного стресу І.О. Котєньова
Застосовується для оцінки вираженості симптомів пост стресових розладів у комбатантів на основі критеріїв DSM-4.
Опитувальник складається з інструкції та 110 тверджень. Комбатанту пропонується за допомогою 5-бальної шкали Лайкерта (від “абсолютно вірно” до “абсолютно невірно”) оцінити кожне твердження в залежності від його відповідності власному стану.
- 56 тверджень являються ключовими для оцінки прояву симптомі ПТСР,
- 15 – входять в додаткову шкалу депресії,
- 9 – складають оціночні шкали «брехні», «агравації», «дисимуляції», які дозволяють контролювати ступінь щирості досліджуваного, його схильність підкреслювати тяжкість свого стану або заперечувати наявність психологічних проблем.
Крім того, в Опитувальник включені резервні і “маскують” твердження, що перешкоджають мимовільному розумінню піддослідним основної спрямованості тесту.
Крім “прямих” тверджень, згода з якими випробуваного оцінюється як наявність у нього тієї чи іншої ознаки (симптому), щоб збалансувати “тенденцію згоди”, в опитувальник є т.зв. “зворотні” пункти, негативні відповіді на які є значущими.
Опитувальник був розроблений російським психологом І.О.Котьоновим в 1996 році. При складанні даного опитувальника були використані окремі пункти методик СМІЛ (Л.Н.Собчік) і Опитувальника Диссоціативна DIS-Q (J.Vanderlinden, 1993).
Решта твердження носять авторську формулювання і грунтуються на результатах багаторічних досліджень випадків психічної травматизації у співробітників органів внутрішніх справ.
При цьому, виходячи з концепції ПТСР як нормальної реакції людини на екстремальні обставини, пункти, що володіють занадто явним психопатологічним підтекстом, по можливості виключалися.
Тестування може проводитися індивідуально або в формі групового обстеження з використанням тексту опитувальника і спеціального бланка для відповідей випробуваного.
Психолог, який проводить обстеження, зобов’язаний дохідливо роз’яснити його причини, цілі та завдання, порядок використання результатів і ознайомлення з ними випробовуваних. Важливо, щоб цілі і завдання обстеження були зрозумілі кожному випробуваному і прийняті ним!
Опитувальник має єдину форму пред’явлення і починається з письмової інструкції, вміщеній на першій сторінці. На наступних сторінках містяться твердження, причому кількість тверджень на сторінці відповідає довжині рядка бланка відповідей.
Це дозволяє випробуваним самостійно контролювати правильність виконання завдань. При тестуванні з використанням бланкового варіанту опитувальника процедура займає від 15 до 25 хвилин.
Опитувальник був валідизований та стандартизований на великій вибірці працівників органів внутрішніх справ обсягом 1 137 осіб, з яких чоловічої статі – 1054 чол. (середній вік 28,5 років), жіночого – 80 чол. (середній вік 28,1 року).
Крім участі в бойових діях, перебування в екстремальних умовах, пов’язаних з несенням служби на території Чеченської Республіки в 1995-96 р.р., іншими видами травматизації у обстежених були: участь у спеціальних операціях; події в Москві жовтня 1993 року; застосування зброї; дорожньо-транспортні пригоди з трагічним результатом, очевидцями або учасниками яких були співробітники; інші професійні ситуації критичного характеру.
Результати вивчення конкурентної валідності Опитувальника свідчать про рівномірну представленість в ньому критеріїв постстресових станів, що містяться в додатковій шкалі PTSD MMPI, інших психометричних методик, які пройшли процедуру емпіричної валідизації і широко використовуваних зарубіжними, а останнім часом і вітчизняними авторами.
Надійність (узгодженість) показників ОТС оцінювалася по-коефіцієнт Кронбаха, який для ПТСР і ВСР перевищив 0,8. коефіцієнт Фергюсона для цих показників склав 0,95, що говорить про досить високу дискрімінатівність тесту.
Підсумки
Психологічний стан, який розвивається внаслідок впливу бойової травматичної події, не належить до жодної з відомих у клінічній практиці класифікацій.
Необхідність своєчасної та ефективної діагностики психологічних змін, що відбуваються з комбатантами в ситуації війни, виходить з загальновизнаного положення про психотравматизацію, якою буде обумовлений можливий розвиток як психічної, так і психосоматичної патології у комбатантів.
