1.Історія та суть методу
2.Роль контракту в ТФП
3.Діагностичні інструменти та оцінка пацієнта в терапії. Структурне інтерв’ю
4.Стратегії та структура терапії
5.ТФП в Україні: визнання і доказовість
В психотерапевтичному процесі існує таке явище як перенесення та контрперенесення (або ж трансфер та контртрансфер). Це неусвідомлена проекція раніше пережитих почуттів на незнайому людину (зокрема, на психотерапевта).
Простіше кажучи, психотерапевт може своїм виглядом чи поведінкою нагадувати клієнту знайому людину (друга, родича, опонента в конфлікті тощо) і тоді клієнт несвідомо (а іноді й свідомо) переносить своє ставлення до цієї людини на свого психотерапевта. І це може як завадити психотерапевтичному процесу, так і дуже йому посприяти.
Зворотнє явище – контрперенесення – це коли в самого терапевта виникає перенесення особистих почуттів на клієнта. Ці два поняття були впроваджені Зигмундом Фрейдом і спочатку сприймалися ним як перешкода в психотерапевтичному процесі, але згодом він дійшов висновку, що це обов’язковий механізм та передумова успішного лікування в психоаналізі.
В інших методах, які розвивалися значно пізніше психоаналізу, трансфер теж береться до уваги, але не має настільки великого значення. Більше уваги приділяється контртрансферу (коли перенесення виникає у терапевта) і в таких випадках рекомендована супервізія та особиста терапія, адже це вважається недоліком, який може зашкодити терапії.
Однак існує сучасний метод, основою якого є саме перенесення та контрперенесення – це трансфер-фокусована терапія (далі – ТФП). І це разюче відрізняє його від інших методів.
1.ІСТОРІЯ ТА СУТЬ МЕТОДУ
ТФП була розроблена у 1970-80-х роках американським психологом австрійського походження Отто Кернбергом (нар.1928 р.) у Корнельському університеті (Нью-Йорк).
На сьогодні Отто Кернберг є доктором медичних наук, директором дослідницького проекту з психотерапії Фонду Меннінгера, професором психіатрії у Корнельському медичному коледжі та директором Інституту розладів особистості (до 2021 року).
Удостоєний численних нагород, серед яких відзнака “За видатні досягнення у психіатрії” Американської психіатричної асоціації та “Золота медаль за внесок у розвиток психоаналізу” Міжнародної психоаналітичної асоціації. Є автором понад 500 наукових статей та книг, опублікованих у провідних журналах, таких як Journal of the American Psychoanalytic Association, The International Journal of Psychoanalysis та The Journal of Personality Disorders.
В 1954 році О. Кернберг долучився до проекту дослідження психотерапії у Фонді Меннінгера, який згодом очолив. У рамках цього проекту проводилося лікування пацієнтів, більшість з яких страждали від важких межових станів.
На той час не було чітких критеріїв, які би можна було використовувати в роботі з такими пацієнтами. Тому О. Кернберг разом з колегами по крихтах збирав інформацію і протягом багатьох років напрацьовував нову модель для лікування межових станів. Згодом дана модель була вдосконалена для терапії нарцисичної особистості, а з часом і для інших важких розладів особистості.
Його книги «Межові стани та патологічний нарцисизм» (1975) і «Розлади особистості» (1984) передували першому посібнику з лікування «Психодинамічна психотерапія межових пацієнтів»(1989). Після публікації цих книг, Отто Кернберга та його колег запросили для читання лекцій та навчальних курсів ТФП у Північній Америці, Латинській Америці та Європі.
Окремі регіональні психотерапевтичні групи та медичні університети виявили зацікавлення в емпіричних дослідженнях моделі ТФП. В результаті було проведено три рандомізовані клінічні дослідження ефективності і ТФП отримала статус емпірично підтвердженого лікування пацієнтів з межовим розладом. Результати досліджень були представлені на двох міжнародних конференціях у Нью-Йорку (2008) та Берліні (2010). Регіональні товариства ТФП наразі засновано в 14 країнах: США, Канаді, Мексиці, Чилі, Бразилії, Німеччині, Австрії, Швейцарії, Великобританії, Данії, Нідерландах, Італії, Іспанії та Туреччині.
2011 року Міжнародне товариство психотерапії, орієнтованої на перенесення (ISTFP), було офіційно зареєстровано в австрійських органах влади зі штаб-квартирою у Відні.
Отож, трансфер-фокусована психотерапія (ТФП) – це психоаналітична терапія з доведеною ефективністю, яка заснована на теорії об’єктних стосунків для лікування межового, нарцисичного та інших важких розладів особистості.
Вона передбачає аналіз трансферу (перенесення) і розвиток більш зрілих та менш залежних від трансферу стосунків з терапевтом, які є центральними для структурних змін особистості пацієнта. ТФП поділяє психоаналітичне припущення, що поєднання нового досвіду, емоцій та інсайту в аналізі трансферу є центральним для змін у терапії. ТФП опирається на те, що розлади особистості напряму пов’язані з відсутністю інтеграції ідентичності (тобто в людини відсутня узгодженість в розумінні себе та інших).
Вона поєднує в собі багато елементів, описаних у посібнику «Рекомендації з лікування межової особистості», виданому Американською психіатричною асоціацією. На відміну від інших моделей лікування, моделей, які зосереджені на зменшенні симптомів за допомогою поведінкового контролю, навчання на основі навичок і відкритої підтримки терапевта, ТФП має зовсім інший механізм дії.
Незважаючи на те, що ТФП, як і інші моделі, приділяє особливу увагу оцінці пацієнта та укладанню контракту на лікування (взаємно узгодженого набору умов, які служать основою для роботи з лікування), наголос у ТФП робиться на допомозі пацієнтам зрозуміти зміни в їх досвіді самих себе та інших, оскільки це розділене почуття ідентичності проявляється через їхній досвід роботи та стосунків, і, що важливо, як воно відтворюється в самих відносинах лікування.
Технічну сторону моделі складають стратегії, тактики і техніки, спрямовані на інтеграцію ідентичності пацієнта. Інтеграція ідентичності, своєю чергою, призводить до розв’язання специфічних клінічних симптомів, і загалом до зростання здатності жити повнішим життям, отримувати задоволення від любові, роботи та дозвілля.
За словами Френка Йоманса (колеги О.Кернберга по методу) є два переконання, які описують сутність ТФП та водночас відрізняють його від інших методів, спрямованих на лікування розладів особистості (наприклад, діалектично-поведінкової терапії):
- Поведінкові прояви будь-якого розладу значною мірою пояснюються внутрішніми, психічними чи емоційними факторами, яких зазвичай не видно неозброєним оком. Тому увага до цих внутрішніх емоційних факторів має бути важливою частиною процесу лікування;
- В процесі психотерапії деякі емоційні фактори, які впливають на проблемну поведінку або симптоми і які раніше були незрозумілими для пацієнта та терапевта, стають очевидними для обох через їх взаємну уважність до подій, що відбуваються у терапевтичних стосунках, що включає передачу образів у свідомості пацієнта, які вони можуть не повністю усвідомлювати, на особу терапевта (та інших у його житті).
Одним із найскладніших аспектів в роботі ТФП-терапевта є процес початку терапії, зокрема уточнення діагнозу та підбір типу лікування. Це є обов’язковою терапевтичною і юридичною умовою терапії і називається «інформованою згодою».
Спершу терапевт роз’яснює пацієнту термінологію, адже через стереотипи і стигматизацію розлад особистості може сприйматися самим пацієнтом чи його оточенням як негативний вирок. Тому важливо чітко окреслити визначення терміну і узгодити його значення. Після цього укладається терапевтичний контракт.
Як ви могли дізнатись з інших наших статей, терапевтичний контракт має велике значення для терапії, незалежно від методу чи тривалості лікування, але в моделі ТФП контракт займає особливе місце, про що буде детальніше в наступному пункті статті.
Наразі ТФП є виключно індивідуальною психотерапією, що проводиться двічі на тиждень.
2.РОЛЬ КОНТРАКТУ В ТФП
Терапевтичний контракт – це свого роду угода між терапевтом та клієнтом, яка може бути укладена усно або ж у письмовому вигляді, якщо є така потреба. Але якщо в інших методах контракт – це більше про організаційні рамки терапії (час, місце, вартість сесій тощо), то в ТФП контракт має надзвичайно важливе значення.
Він встановлює межі лікування, відповідальність кожного учасника і готує базу для спостереження, вивчення і зміни психічної динаміки пацієнта в терапевтичному просторі. Пам’ятаємо, що ТФП працює з пацієнтами з важкими розладами особистості, а це має свою специфіку.
Особи з межовими та іншими розладами особистості схильні розігрувати свої конфлікти у потенційно небезпечні способи, що може створювати серйозні труднощі в психотерапії, коли терапевт відчуває себе втягнутим у ситуацію, коли його основна функція — «рятувати» пацієнта від саморуйнівної поведінки, а не проводити психотерапію.
Контракт визначає дійсність терапевтичних стосунків. Орієнтуючись на домовленості в контракті, терапевт може розпізнати спотворення терапевтичних стосунків пацієнтом.
Будь-які відхилення пацієнта від контракту стають обʼєктом дослідження і розуміння в терапії. А без чітких домовленостей ці відхилення можуть опинитися поза увагою терапевта, що призводить до плутанини в трансфері (перенесенні) та контртрансфері (контрперенесенні) і, в свою чергу, до глухого кута в терапії.
Існують умови контракту, які обов’язково обговорюються з кожним пацієнтом, і є також індивідуальні умови, які формулює терапевт, виходячи з розуміння тих аспектів особистості та способу життя пацієнта, які стануть опором терапії з боку пацієнта.
Терапевтичний контракт в ТФП дозволяє:
- встановити взаємне з пацієнтом розуміння проблеми
- визначити реальність терапевтичних стосунків
- встановити центральне місце цілей лікування
- визначити обов’язки пацієнта і терапевта
- захистити пацієнта, терапевта й терапію
- захистити здатність терапевта мислити ясно
- створити безпечне місце для розгортання динаміки та афектів пацієнта
- створити основу для інтервенцій стосовно відхилень від контракту (які є прямою дорогою до розуміння несвідомого матеріалу пацієнта)
- закласти основу для створення терапевтичного альянсу
Іноді укладення самого контракту може займати до 5 сесій.
3.ДІАГНОСТИЧНІ ІНСТРУМЕНТИ ТА ОЦІНКА ПАЦІЄНТА В ТЕРАПІЇ
В психотерапії одним із основних принципів є безоціночне ставлення до клієнта, але в ТФП оцінка є обов’язковою і має таке ж важливе значення, як і контракт.
Тут мова йде не про те, щоб оцінити пацієнта як людину, а про те, щоб якомога чіткіше окреслити його стан та ступінь тяжкості розладу.
Для цього терапевт спирається не на власні відчуття (хоча це теж має значення), а на структурне інтерв’ю та інші діагностичні інструменти.
У 1981 році О.Кернберг опублікував свою першу статтю про структурне інтерв’ювання.
Його клінічно орієнтоване «Структурне інтерв’ю» спрямоване на оцінку організації особистості, концепцію, яка тепер включена в сучасну психіатричну діагностику: класифікація DSM-5 (діагностичний посібник із психічних розладів Американської психіатричної асоціації) містить шкалу рівнів функціонування особистості, яка виведена з параметрів організації особистості О.Кернберга.
У 2003 році колеги О. Кернберга вдосконалили структурне інтерв’ю, перетворивши його на структуроване інтерв’ю для визначення рівня організації особистості (STIPO). Цей інструмент містить стандартизовані питання, що дозволяє використовувати його терапевтам-початківцям.
Уніфікована та стандартизована шкала оцінки результатів дозволяє виявити важливі прогностичні фактори, які дають змогу оцінити як доцільність лікування пацієнтів, так і реалістичність результатів їх лікування.
4.СТРАТЕГІЇ ТА СТРУКТУРА ТЕРАПІЇ
Робота в ТФП поділяється на початкову фазу створення структури для лікування, яка включає встановлення обмежень щодо деструктивної поведінки пацієнта, і більш тривалу фазу дослідження свідомості пацієнта та почуття ідентичності. Але по факту ці дві фази збігаються, оскільки спостерігаються та досліджуються з самого початку, а встановлення обмежень може тривати далеко від початку лікування.
Після підтвердження діагнозу терапевт і пацієнт працюють над виявленням тих факторів у житті, які можуть перешкоджати послідовності та проведенню лікування. Основна увага при лікуванні зосереджена на труднощах пацієнта з толерантністю та інтеграцією різних образів себе та інших, а також на непорозуміннях, які виникають, коли він проектує свої почуття на інших людей.
Структуру також має не лише весь процес терапії загалом, а й конкретні її стратегії.
Стратегії TФП – це комплексний підхід, що визначає послідовність кроків у процесі інтерпретації об’єктних стосунків, які активуються в трансфері. Стратегії ТФП походять від теорії об’єктних стосунків.
В ТФП є кілька основних стратегій:
СТРАТЕГІЯ 1: Визначення домінуючих об’єктних стосунків – трансформування дії в об’єктні стосунки
Перша стратегія ТФП передбачає, що терапевт вислуховує пацієнта, спостерігає за тим, як пацієнт входить в контакт, наскільки швидко йде на зближення і поступово визначає домінантні діади об’єктних стосунків, які пацієнт висловлює або переживає у взаємодії «тут і зараз». Ця стратегія виокремлює такі етапи:
1. Переживання та витримка сплутаності.
Цей етап може бути складним для терапевта, оскільки йому доведеться і витримувати стан хаосу, який приносять клієнти з межовою організацією, і водночас справлятися з власними переживаннями, зокрема з внутрішнім прагненням досягнути швидкого розуміння для себе і полегшення для клієнта. Терапевт також має приділяти увагу специфічній емоційній реакції (контртрансферу), яка в нього виникає, адже це надважлива умова всієї терапії і на цьому етапі вона особливо цінна.
2. Виявлення домінуючих об’єктних стосунків.
Щоб визначити набір діад об’єктних стосунків, які пацієнт привносить у міжособистісну взаємодію, терапевту необхідно зібрати значний обсяг даних про поточний емоційний стан пацієнта, актуальні бажання, страхи, а також про його очікування і сприйняття терапевта. Терапевт збирає ці дані, заохочуючи пацієнта описувати переживання взаємодії з терапевтом «тут і зараз».
3. Найменування дійових осіб та дій.
Терапевт повідомляє пацієнту свої враження щодо репрезентації селф (Я) та об’єкта. Для того, щоб показати, що процес терапії – це нe диво, і терапевт не все знає і потребує інформації з боку пацієнта, терапевт повинен показати пацієнтові, як він прийшов до того чи іншого висновку. У формулюванні важливо включати як репрезентації селф та об’єкта, так і емоцію, що їх пов’язує. Найчастіше метафора, взята з лексикону самого пацієнта, може відкрити доступ до особливо жвавого й емоційно наповненого обговорення складних образів селф й об’єкта.
4. Увага до реакцій пацієнта.
Після того як терапевт визначив активну діаду, він має з’ясувати відгук пацієнта. Явна згода чи незгода при цьому менш важлива, ніж ланцюг наступних асоціацій, а також будь-які зміни, які відбуваються у взаємодії з терапевтом. Правильна характеристика домінуючих об’єктних стосунків може отримати кілька варіантів розвитку в динаміці терапії. Однак правильні інтерпретації об’єктних стосунків рідко з першого ж разу ведуть до інсайту, зазвичай потрібні багаторазові інтерпретації одного і того ж повторюваного патерну.
СТРАТЕГІЯ 2. Спостереження та інтерпретація змін ролей пацієнта.
Цікава особливість репрезентацій селф й об’єкта, що становлять діаду, полягає в тому, що в ході сеансу (як і в реальному житті) вони часто чергуються або міняються місцями. Тому терапевту особливо важливо вловлювати такі коливання, оскільки зміна ролей часто має місце в поведінці пацієнта, але не в його свідомості.
Таким чином, вказівка пацієнтові на те, що він сам грає роль, яку зазвичай переживає як чужу, часто буває першим кроком у розширенні усвідомлення пацієнтом свого внутрішнього світу.
СТРАТЕГІЯ 3. Опрацювання в трансфері здатності пацієнта переживати інший досвід стосунків.
Терапевт «тут і зараз» виявляє взаємодії між суперечливими аспектами Я (селф), які пацієнт демонструє під час сеансів. Упродовж кількох місяців, потім упродовж тижнів і, зрештою, упродовж одного сеансу терапевт об’єднує дві протилежні пари репрезентацій Я та об’єкта, допомагаючи пацієнту зрозуміти причини захисного розщеплення.
У цьому процесі народжується інтегроване уявлення про себе (селф) і про значущих інших, спочатку, як правило, у вигляді більш реалістичного і глибокого сприйняття терапевта. Цей процес супроводжується розвитком здатності пацієнта до побудови більш реалістичних і глибоких відносин з іншими.
Підсумовуючи, можна сказати, що стратегії ТФП – це рух від проекції негативних мотивів до здатності брати відповідальність за власні думки, почуття і дії в міру їх інтеграції.
5.ТФП В УКРАЇНІ: ВИЗНАННЯ І ДОКАЗОВІСТЬ
Для України метод ТФП є відносно новим, адже професійна спільнота – Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії – була зареєстрована у вересні 2023 року як продовження роботи Групи розвитку ТФП в Україні. Завдяки професійній ініціативі психотерапевта Олексія Лемещука та інших спеціалістів, які навчалися методу безпосередньо в його засновника – Отто Кернберга – було створено Групу розвитку ТФП в Україні, а згодом Український інститут вивчення розладів особистості.
Ідею створення національної української ТФП спільноти підтримало керівництво Міжнародного співтовариства ТФП – International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP), а саме – його президент Френк Йоманс, а також члени Ради ISTFP, які надали суттєву емоційну та методологічну підтримку.
Важливим результатом роботи асоціації стало включення ТФП до Переліку моделей психотерапії з доведеною ефективністю, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України (13 грудня 2023 р. №2118).
Зараз спільнота активно розвивається, станом на березень 2025 року сертифіковано п’ятеро ТФП-терапевтів. Для спеціалістів з ментального здоров’я є доступні різні варіанти навчання – як повноцінний курс вивчення методу, так і кількаденні семінари з вивчення однієї конкретної теми – що особливо зручно для тих, хто не планує ставати терапевтом, але хотів би розібратися, як працювати, наприклад, з клієнтом з межовою організацією.
Нижче надаємо посилання на згадані ресурси:
Українська асоціація Трансфер-фокусованої психотерапії
Український інститут вивчення розладів особистості
International Society of Transference Focused Psychotherapy (ISTFP)
