Терапія делірію

Делірій як гострий нейропсихіатричний синдром: клінічні прояви, патогенез і фактори ризику

Делірій є гострим синдромом, що характеризується раптовим порушенням свідомості, уваги та когнітивних функцій, з вираженими флуктуаціями стану протягом доби. Цей стан часто розвивається у госпіталізованих пацієнтів, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, після великих хірургічних втручань, при тяжких соматичних захворюваннях, інфекційних процесах, інтоксикаціях або метаболічних порушеннях. Делірій розглядається не просто як симптом, а як медична невідкладність, що потребує швидкого розпізнавання та комплексного лікування, оскільки асоціюється зі значною смертністю, подовженням термінів госпіталізації та ризиком розвитку тривалих когнітивних порушень, включно з деменцією.

Клінічна картина делірію відзначається різноманітністю симптомів і може змінюватися протягом короткого часу. Основними проявами є порушення рівня свідомості, дезорієнтація в часі та просторі, зниження концентрації уваги, спотворення мислення та порушення сприйняття. Часто спостерігаються психомоторна збудженість або гіпоактивність, зорові та слухові галюцинації, ілюзії та фрагментарні спогади про події. Залежно від клінічної презентації виділяють гіперактивний, гіпоактивний та змішаний типи делірію. Гіперактивний тип проявляється неспокоєм, агресивною поведінкою та тахіпноєю, тоді як гіпоактивний делірій часто залишається непоміченим через пригнічений стан пацієнта і відсутність зовнішньо вираженої активності. Змішаний тип характеризується коливанням між гіперактивними та гіпоактивними фазами протягом доби, що створює додаткові труднощі для діагностики.

З нейробіологічної точки зору делірій розглядається як результат порушення нейромедіаторної рівноваги в центральній нервовій системі. Основні механізми включають дефіцит ацетилхоліну, що відповідає за когнітивні процеси та увагу, та надлишок дофаміну, який провокує психотичні прояви, такі як галюцинації або марення. Крім того, делірій асоціюється з підвищеним рівнем запальних цитокінів у мозку, оксидативним стресом, порушенням мозкового кровообігу та метаболізму глюкози. Системні захворювання, інфекції або травми активують нейрозапальні процеси, що порушують функціонування нейронних мереж, відповідальних за увагу, свідомість і виконавчі функції.

Розвиток делірію залежить від множинних факторів ризику. До них належать похилий вік, когнітивні порушення, наявність деменції, поліпрагмазія, зневоднення, порушення електролітного балансу, гострі інфекції та алкогольна абстиненція. Часто пусковим механізмом є хірургічне втручання, особливо при кардіохірургічних операціях або тривалих анестезіях. Також до розвитку делірію сприяють надмірне застосування седативних препаратів, анальгетиків, кортикостероїдів, а також перебування у середовищі із сенсорною депривацією — ізоляція, недостатнє освітлення або шум у палатах інтенсивної терапії.

Діагностика делірію потребує високої клінічної пильності та системного підходу. Використовуються стандартизовані шкали оцінки, зокрема Confusion Assessment Method (CAM) та її модифікації для пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії (CAM-ICU). Ці інструменти дозволяють швидко оцінити порушення уваги, дезорганізоване мислення та флуктуації стану свідомості. Вчасне розпізнавання делірію дозволяє розпочати своєчасну терапію, попередити ускладнення та знизити ризик тривалих когнітивних порушень.

Важливим аспектом клінічного підходу є розуміння делірію як мультифакторного синдрому, що виникає на перетині біологічних, медичних і середовищних чинників. Терапевтична стратегія повинна включати не лише симптоматичне лікування, а й усунення первинних причин, корекцію метаболічних порушень, оптимізацію медикаментозної терапії, контроль запальних процесів та створення безпечного сенсорного середовища для пацієнта.

Таким чином, делірій є тяжким гострим станом з потенційно серйозними наслідками для здоров’я та життя пацієнта. Його патогенез включає складну взаємодію нейромедіаторних, запальних та метаболічних механізмів, а клінічна картина варіює від явної збудженості до гіпоактивності. Раннє виявлення, оцінка факторів ризику та системна терапія є ключовими для зменшення ускладнень, покращення прогнозу та відновлення когнітивної функції пацієнта.

Медикаментозна та немедикаментозна терапія делірію

Терапія делірію має бути комплексною та індивідуалізованою, оскільки синдром є мультифакторним і його ефективне лікування потребує одночасного впливу на первинні причини, симптоми та психофізіологічний стан пацієнта. Основні підходи включають корекцію соматичних порушень, немедикаментозні стратегії підтримки когнітивної функції та медикаментозну терапію, яка застосовується у разі значного психомоторного збудження або загрози безпеці пацієнта.

1. Усунення провокуючих факторів

Першочерговим етапом терапії є виявлення та корекція причин делірію. Це включає:

• оптимізацію медикаментозного лікування, зменшення або скасування препаратів, що спричиняють делірій (наприклад, седативних, антипсихотичних, протисудомних засобів, опіоїдів у високих дозах);
• лікування інфекційних процесів та контроль запального статусу;
• відновлення водно-електролітного балансу та корекцію метаболічних порушень;
• моніторинг рівня глюкози та кисневого насичення;
• створення оптимальних сенсорних умов — адекватне освітлення, обмеження шуму, підтримка циклу «день-ніч».

Ці заходи є базовими і часто здатні самостійно зменшити інтенсивність симптомів делірію без додаткової медикаментозної терапії.

2. Немедикаментозні інтервенції

Немедикаментозна терапія є основою лікування, особливо при гіпоактивному або помірному делірії, і включає:

• Організація середовища: підтримка циклу «сон-бадьорість», присутність орієнтуючих предметів (годинник, календар, фотографії близьких), регулярне спілкування з медичним персоналом;
• Когнітивна орієнтація: регулярне нагадування пацієнту про час, місце та обставини госпіталізації;
• Підтримка близьких: присутність рідних або довірених осіб для емоційної стабілізації;
• Фізична активність: легкі рухові вправи, якщо немає медичних протипоказань, для зниження сенсомоторної загальмованості;
• Сенсорна корекція: використання окулярів, слухових апаратів та інших допоміжних засобів для збереження максимальної орієнтації у просторі.

Докази свідчать, що систематичне застосування цих методів знижує тривалість делірію та ризик розвитку ускладнень.

3. Медикаментозна терапія

Медикаментозна терапія застосовується переважно при гострому психомоторному збудженні або загрозі для безпеки пацієнта. Вибір препарату залежить від типу делірію, супутніх захворювань та ризику побічних ефектів.

Антипсихотичні препарати є основними засобами для купірування тяжких симптомів:

• Галоперидол: традиційний антипсихотик, що зменшує психомоторну збудженість та марення. Переваги: відсутність седативного ефекту, відносна безпечність при серцево-судинних захворюваннях у низьких дозах.
• Рисперидон, Кветіапін, Оланзапін: атипові антипсихотики, що дозволяють контролювати психотичні прояви при менш вираженому екстрапірамідному ефекті.

Бензодіазепіни використовуються виключно при делірії, спричиненому алкогольною або седативною абстиненцією. У інших випадках вони можуть погіршити когнітивний дефіцит та подовжити тривалість делірію.

Седативні та анксіолітичні засоби застосовуються обережно, щоб уникнути надмірної загальмованості, зниження артеріального тиску та дихальної недостатності, особливо у пацієнтів літнього віку.

4. Моніторинг та корекція терапії

Пацієнти з делірієм потребують постійного моніторингу стану свідомості та когнітивних функцій. Це включає:

• регулярну оцінку за шкалами CAM або CAM-ICU;
• моніторинг життєвих показників, артеріального тиску, пульсу та сатурації;
• контроль ефективності та побічних ефектів медикаментозної терапії;
• корекцію дози препаратів залежно від змін клінічної картини та функціонального стану пацієнта.

5. Профілактика делірію

Профілактичні заходи є надзвичайно ефективними і включають:

• раннє визначення факторів ризику;
• оптимізацію медикаментозного навантаження;
• підтримку орієнтації у просторі та циклу «день-ніч»;
• залучення родичів та соціальної підтримки;
• контроль за метаболічними та сенсорними порушеннями.

Комплексна профілактика дозволяє знизити частоту розвитку делірію у госпіталізованих пацієнтів до 30–50 %, особливо у літніх та критично хворих пацієнтів.

Психотерапевтичні та реабілітаційні стратегії після делірію

Делірій, навіть після купірування гострих симптомів, часто залишає тривалі когнітивні, емоційні та поведінкові порушення. Пацієнти можуть відчувати зниження концентрації уваги, проблеми з пам’яттю, тривожність, страх повторного епізоду та депресивні настрої. Тому важливо включати психотерапевтичні та реабілітаційні підходи як частину комплексного лікування, спрямованого на відновлення когнітивних функцій, емоційної стабільності та адаптації до повсякденного життя.

1. Когнітивна реабілітація

Когнітивна реабілітація спрямована на відновлення порушених когнітивних функцій, зокрема уваги, пам’яті, виконавчих функцій та орієнтації. Вона включає:

• Тренування пам’яті: використання мнемотехнік, щоденників та нагадувань для відновлення здатності до запам’ятовування інформації;
• Завдання на увагу та концентрацію: комп’ютерні вправи, читання, розв’язання логічних задач, поступове збільшення складності завдань;
• Організаційні вправи: навчання структурувати день, пріоритетизувати завдання, планувати активності, що знижує ризик когнітивного перевантаження;
• Контроль флуктуацій свідомості: пацієнт навчається помічати зміни рівня уваги та адаптувати навантаження відповідно.

Регулярні заняття, адаптовані до рівня когнітивного відновлення, значно зменшують тривалість когнітивних дефіцитів та покращують якість життя.

2. Психотерапія та підтримка емоційного стану

Після делірію пацієнти часто відчувають страх, тривогу, сором та депресивні настрої. Психотерапевтичні інтервенції спрямовані на:

• Роботу з тривогою: використання технік релаксації, дихальних вправ, майндфулнес-практик для зменшення напруженості;
• Підтримку адаптивного мислення: когнітивно-поведінкова терапія допомагає усвідомлювати реальні ризики та уникати катастрофізації подій;
• Обробку травматичного досвіду: делірій часто залишає фрагментарні спогади або страх повторного стану, тому психологічна підтримка допомагає інтегрувати ці переживання;
• Навчання самоспостереженню: пацієнт вчиться помічати симптоми втоми або зниження концентрації та своєчасно застосовувати методи самопідтримки.

Ці підходи знижують ризик розвитку пост-делірієвих психічних розладів та формують внутрішню стабільність.

3. Соціальна та сімейна підтримка

Важливою складовою реабілітації є підтримка з боку родини та соціального оточення. Вона включає:

• участь членів сім’ї у реабілітаційних заняттях, контроль за виконанням когнітивних вправ;
• створення безпечного середовища вдома для підтримки орієнтації та уникнення сенсорного перевантаження;
• навчання родичів технік допомоги при появі залишкових симптомів тривоги чи дезорієнтації;
• організацію дозованої соціальної активності для поступового повернення до звичного життя.

Наявність підтримки зменшує страх ізоляції та допомагає пацієнту відновити соціальні ролі та самостійність.

4. Фізична реабілітація та контроль за соматичним станом

Після делірію пацієнти часто мають порушення моторики, слабкість та підвищену стомлюваність. Фізична реабілітація включає:

• легкі фізичні вправи, поступове збільшення навантаження;
• контроль за артеріальним тиском, пульсом, рівнем насичення крові киснем;
• моніторинг метаболічного та електролітного балансу;
• підтримку режиму сну та відпочинку.

Ці заходи допомагають відновити фізичну стійкість, що безпосередньо впливає на когнітивні функції та психологічну адаптацію.

5. Профілактика рецидивів

Реабілітація після делірію включає заходи профілактики повторних епізодів:

• регулярний моніторинг когнітивного та емоційного стану;
• уникнення препаратів та ситуацій, що можуть провокувати делірій;
• контроль соматичних захворювань, інфекцій та метаболічних порушень;
• навчання пацієнта та родини методам самопідтримки та орієнтації.

Систематична профілактика дозволяє знизити ризик рецидивів, особливо у літніх або полікоморбідних пацієнтів.

Особливості терапії делірію у літніх пацієнтів та критично хворих

Літні пацієнти та особи у критичному стані становлять найбільш уразливу групу щодо розвитку делірію. У цій популяції синдром має особливі клінічні прояви, високий ризик ускладнень та потребує специфічного підходу до терапії, що враховує фізіологічні, когнітивні та соціальні особливості.

1. Патофізіологічні особливості у літніх

У літньому віці збільшується сприйнятливість до делірію через зниження нейронної пластичності, дисбаланс нейромедіаторних систем, зменшення когнітивного резерву та часту наявність супутньої соматичної патології. Метаболічні порушення, поліфармакотерапія та порушення сну посилюють ризик розвитку гострих когнітивних змін.

Особливістю є те, що у літніх пацієнтів частіше зустрічається гіпоактивний делірій, який проявляється апатією, сонливістю та зниженням психомоторної активності. Така форма часто залишається непоміченою, що затримує діагностику і лікування та підвищує ризик інституціоналізації та тривалої когнітивної дисфункції.

2. Специфіка діагностики

У літніх та критично хворих пацієнтів діагностика делірію ускладнена супутніми когнітивними порушеннями, сенсорними дефіцитами та поліпрагмазією. Для своєчасного розпізнавання рекомендується:

• регулярна оцінка за шкалами CAM або CAM-ICU;
• використання коротких тестів орієнтації та уваги;
• залучення родичів для збору анамнезу щодо змін поведінки та психомоторної активності;
• моніторинг флуктуацій симптомів протягом доби.

Особливу увагу слід приділяти гіпоактивним проявам делірію, оскільки вони часто залишаються непоміченими, але мають серйозні наслідки для функціональної незалежності пацієнта.

3. Немедикаментозні стратегії

Немедикаментозні інтервенції є основою терапії у літніх пацієнтів та критично хворих, оскільки вони зменшують ризик побічних ефектів від медикаментів. До них належать:

• Оптимізація середовища: адекватне освітлення, контроль шуму, орієнтаційні підказки (календарі, годинники, фотографії рідних);
• Організація циклу «сон-бадьорість»: уникання нічних процедур, дозоване денне освітлення, регулярні паузи для відпочинку;
• Підтримка сенсорної функції: використання окулярів, слухових апаратів та інших допоміжних засобів для збереження орієнтації у просторі;
• Залучення сім’ї та доглядальників: присутність близьких осіб знижує страх та тривогу, покращує когнітивну орієнтацію;
• Фізична активність та мобілізація: навіть пасивні рухи та поступові вправи допомагають запобігти сенсомоторній загальмованості та зберегти м’язову масу.

Систематичне застосування цих методів у літніх пацієнтів значно знижує тривалість делірію та ризик розвитку ускладнень.

4. Медикаментозна терапія

У літніх пацієнтів медикаментозна терапія повинна застосовуватися з особливою обережністю через підвищену чутливість до антипсихотиків, ризик серцево-судинних ускладнень та седативний ефект, що може погіршити когнітивну функцію.

• Галоперидол у низьких дозах залишається препаратом вибору для купірування психомоторного збудження;
• Атипові антипсихотики (кветіапін, рисперидон) можуть застосовуватися при необхідності, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком екстрапірамідних побічних ефектів;
• Бензодіазепіни показані лише при делірії на фоні абстиненції або алкогольного делірію; у інших випадках вони можуть посилювати когнітивні порушення та пригнічувати дихальний центр;
• Моніторинг терапії: регулярна оцінка ефективності та побічних ефектів, корекція дози залежно від віку, маси тіла та функції нирок і печінки.

Мета медикаментозного лікування — контроль симптомів без погіршення когнітивного та фізіологічного стану.

5. Реабілітація та профілактика рецидивів

Після делірію літні та критично хворі пацієнти потребують багатопрофільної реабілітації:

• когнітивна реабілітація для відновлення уваги, пам’яті та виконавчих функцій;
• психотерапевтична підтримка для зменшення тривожності та страху повторного епізоду;
• контроль соматичного стану, включно з харчуванням, гідратацією та фізичною активністю;
• створення безпечного та орієнтованого середовища вдома або у стаціонарі;
• навчання родичів методам підтримки та попередження тригерів делірію.

Профілактичні заходи у цій групі пацієнтів дозволяють значно знизити частоту рецидивів, тривалість когнітивних дефіцитів та потребу в інституціоналізації.

Довгострокова реабілітація та інтеграція пацієнтів після делірію

Після купірування гострого епізоду делірію пацієнти часто залишаються уразливими до когнітивних, емоційних та фізичних порушень, що можуть впливати на здатність до самостійного життя та соціальної адаптації. Довгострокова реабілітація є критично важливою для відновлення когнітивної функції, стабілізації психоемоційного стану та профілактики рецидивів. Вона повинна бути комплексною, багатопрофільною та індивідуалізованою залежно від віку пацієнта, тяжкості епізоду делірію та наявних супутніх захворювань.

1. Когнітивна довгострокова реабілітація

Одним із ключових компонентів відновлення є когнітивна реабілітація. Пацієнти, які перенесли делірій, часто мають залишкові порушення пам’яті, уваги, виконавчих функцій та орієнтації. Тому програми реабілітації включають:

• Тренування пам’яті та уваги: вправи на запам’ятовування, логічні завдання, ігри на концентрацію;
• Організаційні вправи: планування дня, ведення щоденників, поступове ускладнення завдань для розвитку виконавчих функцій;
• Когнітивна стимуляція через реальні дії: приготування їжі, контроль за побутовими завданнями, взаємодія з технологіями для відновлення практичних навичок.

Регулярні та систематичні когнітивні тренування дозволяють відновити нейропластичність мозку, покращити адаптацію до повсякденного життя та знизити ризик тривалих когнітивних порушень.

2. Психотерапевтична підтримка

Після делірію пацієнти можуть відчувати страх повторного епізоду, тривогу, депресивні симптоми та емоційну лабільність. Психотерапевтична робота включає:

• Когнітивно-поведінкова терапія: допомагає усвідомлювати залишкові негативні установки та страхи, формує адаптивні моделі мислення;
• Техніки релаксації та майндфулнес: знижують тривожність і сприяють стабілізації психоемоційного стану;
• Робота з родиною: навчання близьких підтримувати пацієнта, розуміти симптоми та допомагати інтегруватися у повсякденне життя.

Психотерапевтична підтримка дозволяє пацієнтові відновити впевненість у власних когнітивних і фізичних можливостях, знижує ризик депресивних і тривожних розладів.

3. Фізична реабілітація та контроль соматичного стану

Фізична активність та контроль за соматичними показниками є важливими складовими довгострокового відновлення:

• Легка фізична активність та поступова мобілізація: ходьба, фізіотерапевтичні вправи, дихальні практики;
• Моніторинг життєво важливих функцій: артеріальний тиск, пульс, насичення крові киснем, контроль за рівнем глюкози та електролітами;
• Відновлення режиму сну та харчування: регулярні прийоми їжі, забезпечення достатньої гідратації та нормалізація циклу «сон-бадьорість».

Ці заходи сприяють відновленню фізичної витривалості, що безпосередньо впливає на когнітивну функцію та психоемоційний стан.

4. Соціальна інтеграція та адаптація

Важливим аспектом реабілітації є повернення пацієнта до соціальних та побутових ролей:

• Взаємодія з сім’єю та соціальним оточенням: поступове залучення до соціальних контактів та діяльності, що знижує ізоляцію;
• Підтримка самостійності: контроль за повсякденними завданнями, допомога у плануванні та виконанні активностей;
• Навчання навичкам самоспостереження: пацієнт вчиться помічати ранні ознаки когнітивного перевантаження або тривоги та своєчасно застосовувати стратегії самопідтримки.

Соціальна інтеграція сприяє відновленню психологічної стабільності та покращує якість життя пацієнта.

5. Профілактика рецидивів та довгостроковий моніторинг

Для зниження ризику повторного делірію необхідно:

• регулярно оцінювати когнітивний та емоційний стан;
• уникати провокуючих факторів, включаючи поліфармакотерапію та сенсорну депривацію;
• підтримувати стабільний фізіологічний стан, контроль метаболічних порушень та інфекційних процесів;
• періодично залучати медичний персонал для корекції терапії та підтримки адаптації у повсякденному житті.

Такі заходи дозволяють забезпечити стійку психологічну та когнітивну стабільність пацієнта, знижують ризик повторних епізодів та поліпшують якість життя.

Висновок

Делірій є гострим нейропсихіатричним синдромом, що характеризується раптовим порушенням свідомості, уваги та когнітивних функцій, з флуктуаціями стану протягом доби. Він найчастіше виникає у госпіталізованих пацієнтів, особливо у літніх, критично хворих або після тяжких хірургічних втручань. Синдром асоціюється зі значною смертністю, тривалою госпіталізацією та ризиком довготривалих когнітивних порушень, що підкреслює необхідність раннього розпізнавання та комплексного лікування.

Ефективна терапія делірію включає три основні напрямки. Перший — усунення провокуючих факторів, таких як інфекції, метаболічні порушення, поліфармакотерапія та сенсорні дефіцити. Другий — немедикаментозні інтервенції, що включають оптимізацію середовища, підтримку циклу «сон-бадьорість», когнітивну орієнтацію, фізичну активність та соціальну підтримку з боку родини. Третій — медикаментозна терапія, що застосовується у разі психомоторного збудження або загрози безпеці пацієнта, з обережним використанням антипсихотиків та мінімізацією побічних ефектів, особливо у літніх пацієнтів та критично хворих.

Особлива увага приділяється психотерапевтичній та реабілітаційній підтримці після гострого епізоду. Когнітивна реабілітація, психотерапевтичні методи, фізична активність та соціальна інтеграція дозволяють відновити порушені когнітивні та емоційні функції, повернути пацієнта до самостійного життя та знизити ризик рецидивів. Довгострокова підтримка включає регулярний моніторинг когнітивного та фізіологічного стану, профілактику провокуючих факторів та навчання пацієнта й родини методам самопідтримки.

Отже, терапія делірію є комплексним, багатопрофільним процесом, що поєднує медикаментозне лікування, немедикаментозні інтервенції та довгострокову реабілітацію. Її основна мета — не лише купірування гострих симптомів, а й відновлення когнітивної функції, психоемоційної стабільності та інтеграції пацієнта у повсякденне життя. Такий системний підхід значно покращує прогноз, підвищує якість життя та знижує ризик ускладнень і повторних епізодів делірію.